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Psychopathologie		Trafic de stup�fiants

Produits D�pendance  -  DSM IV Addiction - Goodman Personnalit� d�pendante Usage nocif (abus) Types de d�pendance Sensation Seeking Scale Zuckerman Personnalit� antisociale Personnalit� obsessionnelle CLINIQUE DES TOXICOMANIES Sujet d�actualit�, la toxicomanie fait l�objet de nombreux d�bats de soci�t�. L�impact psychologique au niveau de l�imaginaire et des repr�sentations est immense. La probl�matique de la d�pendance, la recherche du plaisir ou les aspects archa�ques de cette probl�matique nous renvoie � chacun d�entre nous diff�rentes images. La meilleure connaissance des diff�rents aspects permet de mieux se situer et de mieux appr�cier les diff�rents niveaux d�intervention, qu�ils soient m�dicaux, socio-�ducatifs, judiciaire ou politiques. Le danger de la banalisation excessive et/ou d�une dramatisation parfois abusive existe, peut-�tre par manque d�informations pertinentes, peut-�tre par peur de reconna�tre certaines situations personnelles. La consommation de drogue sp�cifique � la toxicomanie (existence d�une d�pendance biologique, psychologique et sociale, le d�sir puissant, compulsif d�utiliser une substance psychoactive, les difficult�s � en contr�ler les prises, le comportement de recherche de ces substances avec un envahissement progressif de la vie courante) doit �tre diff�renci�e de l�usage occasionnel et de l�abus aux cons�quences moindres ainsi que des d�pendances m�dicamenteuses non toxicomaniaques caract�ris�es par l�absence de recherche d�un effet stup�fiant. Il faut souligner l�aspect extensif et progressif vers la chronicit� des troubles qui caract�risent la toxicomanie. La plupart des sp�cialistes s�accordent pour souligner le fait que l�usage des drogues ne soit pas forcement une toxicomanie. Aussi paradoxalement que puissent para�tre, il ne faut pas oublier que le ph�nom�ne toxicomaniaque est le r�sultat de plusieurs facteurs (individuels, environnementaux, sociaux) : attrait du plaisir interdit, fascination pour le danger potentiel (juridique, m�dical), curiosit�, pression du groupe, facteur initiatique, recherche des liens, rejet et rupture avec les valeurs traditionnelles, esprit de provocation, recherche d�une autre r�alit� par refus d�acceptation d�un monde jug� trop conventionnel, recherche de sensations� Du point de vue psychopathologique, on est concern� par l��tude d�un mode de consommation " inadapt� " d�une substance psychoactive. On r�p�te que les trois dimensions principales qui nous int�ressent sont la dimension culturelle et sociale (acculturation, rapport avec les probl�mes de la soci�t� et le recours aux substances psychodysleptiques ou stimulantes), la dimension biologique (propri�t�s intrins�ques du produit) et la dimension psychologique (tentatives de r�solution d�un probl�me, r�p�tition des sensations et recherche de plaisirs). La grande variété des substances psychoactives, des individualités impliquées, de la différence des situations et des cas particuliers, on est en droit de parler des toxicomanies et pas de la toxicomanie. On entend de plus en plus souvent le mot " drogue ". Ce terme est li� � l�imaginaire humain, � la mythologie, mais sans aucun lien �vident avec la pharmacologie. La confusion est d�autant plus forte que les Anglo-saxons d�signent par le terme drogue, les m�dicaments et les substances psychoactives. De ce fait, � l�heure actuelle on utilise le terme des " substances psychoactives ", terme qui a l�avantage de mieux d�finir une dimension importante de ces substances � l�action au niveau du syst�me psychique. Les interf�rences avec les neurom�diateurs (substances endog�nes intervenant dans le fonctionnement du syst�me nerveux central et dans la transmission des informations), expliquent en partie les actions et les effets des substances psychoactives. La classification de ces substances à préoccupé bon nombre de pharmacologues, la plus ancienne étant celle de Louis Lewin (1924) ; cette classification a le mérite de faire pour la première fois la distinction entre les actions des drogues. Une classification plus récente est celle de Delay et Denicker (1957), qui différencie trois grandes familles de produits selon leur effet principal sur le système nerveux central - SNC : Substances s�datives, qui inhibent et diminuent l�activit� du SNC Substances stimulantes, activatrices et excitantes Substances perturbatrices, On va utiliser une autre classification, plus r�cente et qui reprend l�ancienne classification de Dealy et Denicker. CLASSIFICATION PRODUITS PSYCHOTROPES Excitants - " uppers " : coca�ne, crack. dexamph�tamines, metamph�tamines, anorexig�nes. nicotine, caf�ine. Calmants - " downers " : opio�des. anxiolytiques/hypnotiques. alcool. Hallucinogènes - "  all arounders " : type indole - LSD, champignons, ibogaine, DMT... type ph�nylalcoylamine - mescaline, ecstasy. anticholinergiques - belladone, amanites, muscade. PCP, k�tamine. cannabinols - 9 THC , dronabinols. Retour en haut de la page La n�cessit� d�une distinction des concepts comme l�usage, l�abus et la d�pendance semble obligatoire. Les premiers l�avoir r�alis�e sont les sp�cialistes am�ricains. Dans la classification DSM-IV (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), ces concepts trouvent une expression scientifique, avec des crit�res convergents. La classification de l�Organisation Mondiale de la Sant�, le CIM 10 (Classification internationale des maladies), fait la m�me distinction entre ces concepts. CRITERS DE LA DEPENDANCE SELON DSM-IV   La dépendance est un mode d�utilisation inappropri� d�une substance, entra�nant une d�tresse ou un dysfonctionnement cliniquement significatif, comme en t�moignent trois (ou plus) des manifestations suivantes, survenant � n�importe quel moment sur la m�me p�riode de douze mois : 1.       tolérance, d�finie par l�une ou l�autre des manifestations suivantes : besoin de quantit�s nettement major�es des la substance pour obtenir une intoxication ou l�effet d�sir� ; effet nettement diminu� en cas d�usage continu de la m�me quantit� de substance. 2.      comme en t�moigne l�une ou l�autre des manifestations suivantes : syndrome de sevrage caractéristique de la substance ; la m�me substance (ou une substance apparent�e) est prise dans le but de soulager ou d��viter les sympt�mes de sevrage. 3.       substance souvent prise en quantit� sup�rieure ou sur un laps de temps plus long que ce que la personne avait envisag� 4.       d�sir persistant ou efforts infructueux pour r�duire ou contr�ler l�utilisation de la substance ; 5.       temps consid�rable pass� � faire le n�cessaire pour se procurer la substance, la consommer ou r�cup�rer de ses effets ; 6.       d�importantes activit�s sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonn�es ou r�duites en raison de l�utilisation de la substance ; 7.       poursuite de l�utilisation de la substance malgr� la connaissance de l�existence d�un probl�me physique ou psychologique persistant ou r�current d�termin� ou exacerb� par la substance. Préciser : Avec dépendance physique : signes de tolérance ou de sevrage (item 1 ou 2 présents) ; Sans dépendance physique : pas de signes de tolérance ou de sevrage (item 1 ou 2 absents). Retour en haut de la page CRITERES DE LA DEPENDANCE DE L�ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE CIM-10 (1992) Cette classification est plus simple, mais de ce fait elle a le m�rite d��tre plus facilement utilisable. Certains sympt�mes du trouble ont persist� au moins un mois ou sont survenus de fa�on r�p�t�e sur une p�riode prolong�e. Au moins trois des manifestations suivantes sont pr�sentes en m�me temps au cours de la derni�re ann�e : d�sir puissant ou compulsif d�utiliser une substance psychoactive ; difficult�s � contr�ler l�utilisation de la substance (d�but ou interruption de la consommation au niveau de l�utilisation) ; syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arr�te la consommation d�une substance psychoactive, comme en t�moignent la survenue d�un syndrome de sevrage caract�ristique de la substance, ou l�utilisation de la m�me substance (ou d�une substance apparent�e) pour soulager ou �viter les sympt�mes de sevrage ; mise en �vidence d�une tol�rance aux effets de la substance psychoactive : le sujet a besoin d�une quantit� plus importante de la substance pour obtenir l�effet d�sir� ; abandon progressif d�autres sources de plaisir et d�int�r�t au profit de l�utilisation de la substance psychoactive, et augmentation du temps pass� � se procurer la substance, la consommer ou r�cup�rer ses effets ; poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives. CRITERES DE L'ADDICTION SELON GOODMAN (1990) Goodman, psychiatre anglais, a formul� en 1990 une d�finition de l�addiction en la d�crivant comme "un processus dans lequel est r�alis� un comportement qui peut avoir pour fonction de procurer du plaisir et de soulager un malaise int�rieur, et qui se caract�rise par l��chec r�p�t� de son contr�le et sa persistance en d�pit des cons�quences n�gatives". Il d�crit ainsi les crit�res d�inclusions dans le champ des addictions : A.     Impossibilit� de r�sister aux impulsions � r�aliser ce type de comportement. B.     Sensation croissante de tension pr�c�dant imm�diatement le d�but du comportement. C.    Plaisir ou soulagement pendant sa dur�e. D.    Sensation de perte de contr�le pendant le comportement. E.    Pr�sence d�au moins cinq des neuf crit�res suivants : Préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation. Intensit� et dur�e des �pisodes plus importantes que souhait�es � l�origine. Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement. Temps important consacr� � pr�parer les �pisodes, � les entreprendre ou � s�en remettre. Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiale ou sociales. Activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement. Perp�tuation du comportement, bien que le sujet sache qu�il cause ou aggrave un probl�me persistant ou r�current d�ordre social, financier, psychologique ou psychique. Tol�rance marqu�e: besoin d�augmenter l�intensit� ou la fr�quence pour obtenir l�effet d�sir�, ou diminution de l�effet procur� par un comportement de m�me intensit�. F.       Agitation ou irritabilit� en cas d�impossibilit� de s�adonner au comportement. Retour en haut de la page Certains �l�ments du syndrome ont dur� plus d�un mois ou se sont r�p�t�s pendant une p�riode plus longue. Les toxicomanes pr�sentent plus que les autres, une personnalit� d�pendante des autres. Leur parcours familial, scolaire et social met en �vidence des difficult�s relationnelles, des situations frustrantes et des multiples s�parations qui ont �t� toujours mal v�cues. Ces s�parations ne sont jamais admises, la r�paration de ces frustrations �tant constamment d�ficitaire. CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA PERSONNALITE DEPENDANTE DSM IV Besoin g�n�ral et excessif d��tre pris en charge, qui conduit � un comportement soumis et � une peur de la s�paration, qui appara�t au d�but de l��ge adulte et est pr�sent dans des contextes divers, comme en t�moignent au moins cinq des manifestations suivantes : le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui ; a besoin que d�autres assument les responsabilit�s dans la plupart des domaines importants de sa vie ; a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien et son approbation ; a du mal � initier des projets ou � faire des choses seul (par manque de confiance n son propre jugement ou en ses propres capacit�s plut�t que par manque de confiance et/ou d��nergie) ; cherche � outrance � obtenir le soutien et l�appui d�autrui, au point de faire volontairement des choses d�sagr�ables ; se sent mal � l�aise ou impuissant quand il est seul par crainte exag�r�e d��tre incapable de se d�brouiller ; lorsqu�une relation proche se termine, cherche de mani�re urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin ; est pr�occup� de mani�re irr�aliste par la crainte d��tre laiss� � se d�brouiller tout seul. Retour en haut de la page L�abus (DSM-IV) ou l�usage nocif (CIM 10), est caract�ris� par une consommation susceptible d�induire des dommages au niveau somatique, psychoaffectif et social. Cette notion est d�autant plus importante, que plusieurs auteurs s�efforcent � d�montrer que l�utilisation de certaines substances psychoactives peut �tre parfaitement ma�trisable, en fonction de la personnalit� des usagers, de leur degr� de fragilit� psychique ; cette notion permet de souligner l�importance des facteurs de personnalit� et de pr�ciser le r�le des facteurs de risque et de vuln�rabilit� dans l�apparition de la d�pendance. CRITERES DE L�ABUS SELON DSM-IV (1991) L�abus est un mode d�utilisation inad�quat d�une substance, conduisant � une alt�ration du fonctionnement ou � une souffrance cliniquement significative, et caract�ris� par la pr�sence d�au moins une des manifestations suivantes au cours d�une p�riode de douze mois : Utilisation r�p�t�e d�une substance conduisant � l�incapacit� de remplir des obligations majeures au travail, � l��cole ou � la maison (absences r�p�t�es ou mauvaises performances au travail du fait de l�utilisation de la substance, exclusion temporaires ou d�finitives de l��cole, n�gligence des t�ches m�nag�res courantes) ; Utilisation r�p�t�e d�une substance dans des situations o� cela peut �tre physiquement dangereux (par exemple, lors de la conduite d�un v�hicule) ; Probl�mes judiciaires r�p�t�s li�s � l�utilisation de la substance (arrestations pour comportement anormal en rapport avec l�utilisation de la substance) ; Utilisation de la substance malgr� des probl�mes interpersonnels ou sociaux, persistants ou r�currents, caus�s ou exacerb�s par les effets de la substance (disputes avec le conjoint � propos des cons�quences de l�intoxication chronique).   B.   Les sympt�mes n�ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les crit�res de la d�pendance � une substance. Retour en haut de la page   CRITERES DE L�UTILISATION NOCIVE POUR LA SANTE SELON LE CIM 10 (1992) Mode de consommation d�une substance psychoactive qui est pr�judiciable � la sant�. Les complications peuvent �tre physiques ou psychiques. Le diagnostic repose sur des preuves manifestes que l�utilisation d�une ou de plusieurs substances a entra�n� des troubles psychologiques ou physiques. Ce mode de consommation donne souvent lieu � des critiques et a souvent des cons�quences sociales n�gatives. La d�sapprobation par autrui ou par l�environnement culturel, et les cons�quences sociales n�gatives ne suffisent toutefois pas pour faire le diagnostic. On ne fait pas ce diagnostic quand le sujet pr�sente un syndrome de d�pendance, un trouble sp�cifique li� � l�utilisation d�alcool ou d�autres substances psychoactives. L�abus de substances psychoactives est caract�ris� par une consommation qui donne lieu � des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux, mais cette d�finition ne fait pas r�f�rence au caract�re licite ou illicite des produits. Retour en haut de la page La toxicomanie est marqu�e par la d�pendance physique, psychologique et sociale. Selon l�OMS la dépendance se d�finit comme un �tat psychique et parfois physique, r�sultant de l'interaction entre un organisme vivant et une substance psychoactive caract�ris� par des r�actions comportementales et autres, qui comportent toujours une compulsion � prendre la substance de fa�on continue ou p�riodique de fa�on � ressentir ses effets psychiques et parfois �viter le sevrage. La d�pendance appara�t ainsi comme le r�sultat des effets pharmacologiques des produits psychoactives additifs et de l'interaction avec l'�quipement neuro-biologique de l'organisme. En termes comportementalistes, la d�pendance est la r�sultante du renforcement positif (effets agr�ables de la prise de drogue) plus le renforcement n�gatif (effets d�sagr�ables dus aux manque) plus la tol�rance (ph�nom�nes adaptatifs qui s'opposent aux effets des produits psychoactifs). La tol�rance appara�t comme un �tat d'adaptation pharmacologique n�cessitant l'augmentation des doses pour obtenir les m�mes effets. Les différentes dépendances (physique, psychique) et le syndrome de sevrage pour chaque produit psychoactif sont présentées schématiquement dans les deux tableaux qui suivent. DIFFERENTS TYPES DE DEPENDANCE D�apr�s : Altman et al. " The biological, social and clinical bases of drug addiction " Psychopharmacology, 1996 Tol�rance Sensibilisation D�pendance physique D�pendance psychique   Opiac�s Aux effets d�presseurs et aux renforcements positifs Aux effets stimulants locomoteurs et aux sympt�mes de sevrage (persistance sur 6 mois) Risque de rechute maximum � J+1 Oui   Alcool Aux effets s�datifs, subjectifs, ataxiques et hypoth�rmiques Aux effets stimulants locomoteurs et aux sympt�mes de sevrage Oui O Amph�tamines Aux effets subjectifs et cardio-vasculaires Aux effets stimulants locomoteurs (persistance sur 6 mois) ? Oui Coca�ne Aux effets subjectifs et cardio-vasculaires Aux effets stimulants locomoteurs (dur�e ind�termin�e) ? (certains auteurs d�crivent pourtant un risque de rechute � J+4) Oui LSD Aux effets subjectifs Non Non Oui   Nicotine Aux effets d�presseurs locomoteurs, aux effets �metisants et cardio-vasculaires Aux effets psychostimulants Oui Oui   Cannabis Aux effets cardiaques et psychiques, crois�e et asym�triques avec l�alcool et la morphine Non Non Oui   Le syndrome de sevrage physique (apparition d'un syndrome clinique sp�cifique par l'arr�t brutal d'une substance psychoactive, prise de fa�on continue et prolong�e) se manifeste dans le cas des opiac�s (situation la plus fr�quemment rencontr�e) 12 � 24 heures apr�s la derni�re prise, d�butant par une anxi�t� vive avec une insomnie tenace. Les douleurs associ�es (dorso-lombaires, abdominales), les crames nocturnes, les mouvements anormaux signent ce type de syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage s�accompagne d�un syndrome amotivationnel qui associe d�ficit de l�activit� avec asth�nie et apragmatisme, d�ficit intellectuel avec ralentissement id�ique, d�ficit thymique et affectif avec d�sint�r�t et manifestations d�pressives. Si le syndrome de sevrage diminue et dispara�t au bout d�une semaine, le syndrome amotivationnel, met plusieurs semaines avant de diminuer. La d�pendance physique comprend aussi de puissantes compulsions � consommer des toxiques, r�veill�es m�me apr�s quelques mois d�abstinence par toute situation �vocatrice de l�intoxication (proposition de toxique, passage dans certains lieux de trafic). La d�pendance psychologique renvoie aux effets psychotropes intrins�ques � chaque substance � euphorisants, antid�presseurs, anxiolytiques. La d�pendance sociale est �vidente dans le sens ou le toxicomanes a organis� toute sa vie relationnelle et sociale pour et autour de la drogue. Une fois pr�sent�s les crit�res de l�abus et de l�usage nocif, on peut analyser les recherches effectu�es par Zuckerman dans les ann�es soixante, essaient d��tablir un lien entre les ph�nom�nes d�activation psychique et la recherche de sensations. Celle-ci correspond au besoin d�exp�riences nouvelles, complexes et vari�es et � la volont� de prendre des risques physiques et sociaux dans le but d�obtenir et de maintenir un niveau optimal �lev� d�activation c�r�brale. La recherche de sensations est en relation avec des facteurs de personnalit�s li�s au changement, � la nouveaut� et l�inhabituel. Le caract�re impr�visible des exp�riences, la prise �lev� de risque, met en jeu l�impulsivit� des sujets, qui � travers ces situations obtiennent un niveau optimum d�excitation. Retour en haut de la page L��chelle de recherche de sensations, - Sensation Seeker Scale - (SSS), comporte quatre facteurs qui d�finissent ce ph�nom�ne :   L�ECHELLE DE RECHERCHE DE SENSATIONS    recherche de danger/aventure - attrait pour les sports et les conduites � risques, impliquant vitesse et danger. recherche d�exp�rience - attrait pour des activit�s intellectuelles ou sensorielles. d�sinhibition - attrait pour la boisson, l�alcool, les exc�s sexuels. susceptibilit� � l�ennui. Les personnes qui pr�sentent un score �lev�, sont fr�quemment retrouv�es parmi les grands pharmacod�pendants, les grands consommateurs d�alcool, les grands fumeurs, les auteurs des conduites � risques. Ils sont d�crits comme des personnes extraverties en recherche permanente de facteurs stimulants. Ils sont � la recherche de nouveaux partenaires, aussi non-conformistes et aussi expos� aux risques qu�eux. Leur aspect antisocial est le r�sultat de leur mode de vie et activit�s, qui tendent � satisfaire sans arr�t leur pulsion. Les conventions sociales, la loi, sont souvent transgresser afin d�obtenir l��tat d�excitation � tout prix. Les personnes qui ont un score �lev�, vivent d�une mani�re risqu�e, pratiquent le plus souvent des activit�s sportives tr�s physiques (plong�e, saut en parachute, escalade, saut � l��lastique), jouent de mani�re compulsive, sans contr�le et notion de risque. La prise de drogue appara�t comme une tentative � ressentir de nouvelles sensations, de passer � c�t� de la mort (l�ordalie), de se frotter au divin et l�au-del�. Les pratiques sexuelles rev�tent toujours d�une prise de risque (contacts non-prot�g�s, plusieurs partenaires). Leur complexit� cognitive, la tendance de recherche de nouvelles sources de connaissance et de savoir, exposent ces personnes au merci des th�ories pseudo-scientifiques, aux mouvements pr�nant la d�couverte de soi (les sectes en occurrence). Il existe une relation �troite - mais non-sp�cifique et non-exclusive - entre addictions et recherche de sensations. Il faut retenir que l��chelle de sensations aide � d�terminer un certain type de trouble comportemental, mais le fait d�avoir un score �lev�, n�est pas un indice de maladie mentale en lui-m�me. La corr�lation entre niveau �lev� de la stimulation et le syst�me de r�compense dopaminergique est tr�s forte. Dans le comportement addictif il existe deux p�riodes : la phase d�initiation est centr�e sur la recherche de sensations jouant un r�le essentiel dans la rencontre du produit. L�installation de la d�pendance se produit plus tardivement, quand l�usage du produit se poursuit sous l'influence des exigences adaptatives li�es � l�anxi�t� et au sevrage. Retour en haut de la page Plusieurs types de personnalit�s font partie de celles rencontr�es souvent chez les toxicomanes. La caract�ristique antisociale (le non-respect des r�gles, les tendances r�p�titives � transgresser la loi) de la personne d�pendante ou le caract�re obsessionnel, compulsif, �chappant � toute tentative de (auto)contr�le n�cessite l�analyse des crit�res typiques e ces personnalit�s.  CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA PERSONNALITE ANTISOCIALE DSM IV A.  Mode g�n�ral de m�pris et de transgression des droits d�autrui qui surviennent depuis l��ge de15 ans, comme en t�moignent au moins trois des manifestations suivantes : incapacit� de se conformer aux normes sociales qui d�terminent les comportements l�gaux, comme l�indique la r�p�tition de comportements passibles d�arrestation ; tendance � tromper par profit ou par plaisir, indiqu�e par mensonges r�p�t�s, l�utilisation de pseudonymes ou des escroquerie ; impulsivit� ou incapacit� � planifier � l�avance ; irritabilit� ou agressivit�, indiqu�e par la r�p�tition des bagarres ou d�agressions ; m�pris inconsid�r� pour sa s�curit� ou celle d�autrui ; irresponsabilit� persistante, indiqu�e par l�incapacit� d�assumer un emploi stable ou d�honorer des obligations financi�res ; absence de remords, indiqu�e par le fait d��tre indiff�rent ou de se justifier apr�s avoir bless�, maltrait� ou vol� autrui ; B.  Age au moins �gal � 18 ans ; C.  Manifestation d�un trouble des conduites avant l��ge de 15 ans ; D.  Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement pendant l��volution d�une schizophr�nie ou d�un �pisode maniaque. Retour en haut de la page PERSONALITE OBSESIONNELLE Elle se voit plus souvent chez l'homme que chez la femme. On en distingue deux : La personnalit� obsessionnelle avec caract�re anal : faite de trois traits caract�ristiques : l'ordre, l'�conomie, l'ent�tement. Go�t pour un ordre excessif, aussi bien dans le domaine mat�riel que dans le domaine moral. Conscience professionnelle, perfectionnisme, attachement aux r�gles, aux plans d'organisation. L'�conomie va confiner � la mesquinerie et � l'avarice. Le go�t de la propri�t� d�bouche sur le collectionnisme. L'ent�tement : les obsessionnels sont des sujet obstin�s, autoritaires, exigeant la soumission des autres. Les sentiments sont peu exprim�s et mis � distance. Les d�tails sont privil�gi�s par rapport � l'ensemble. L'adaptation socioprofessionnelle est souvent bonne, mais les relations sociales difficiles. La personnalit� psychasth�nique : ce sont des personnes qui ont des difficult�s � r�aliser des activit�s intellectuelles de haut niveau, car elles n�cessitent un effort p�niblement ressenti. L'action est marqu�e par l'impuissance � agir, une hyposexualit� ; le sujet � de la peine � prendre des d�cisions, il s'int�gre mal � la r�alit�, a tendance � r�ver et se sent � la limite de la d�personnalisation. Par contre, les activit�s psychiques de bas niveau (tendance aux scrupules, au doute, aux ruminations mentales, � l'introspection triste) vont �tre tr�s d�velopp�es. Le sujet se r�fugie dans le perfectionnisme, il est lent, m�ticuleux, moraliste, fatigu� le plus souvent notamment le matin. L'adaptation socioprofessionnelle est m�diocre en raison des r�veries et de l'introspection, ainsi que des difficult�s dans l'action et dans les d�cisions. Les complications peuvent �tre l'apparition d'une n�vrose obsessionnelle structur�e et, beaucoup plus souvent, des �tats d�pressifs ou des d�compensations psychosomatiques. Le traitement est difficile, ces patients m�ritent d'�tre �cout�s, mais leur lenteur font perdre beaucoup de temps. Il faudra savoir leur prescrire des anti-asth�niques, am�nager des p�riodes de repos, voire de cure thermale. Il s'agit d'un mode g�n�ral de pr�occupation par l'ordre, le perfectionnisme et le contr�le mental et interpersonnel, aux d�pens d'une souplesse, d'une ouverture et de l'efficacit� qui appara�t au d�but de l'�ge adulte et est pr�sent dans des contextes divers, comme en t�moignent au moins quatre des manifestations suivantes : pr�occupations par les d�tails, les r�gles, les inventaires, l'organisation ou les plans au point que le but principal de l'activit� est perdu de vue 2. perfectionnisme qui entrave l'ach�vement des t�ches (p. ex., incapacit� d'achever un projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies) ; d�votion excessive pour le travail et la productivit� � l'exclusion des loisirs et des amiti�s (sans que cela soit expliqu� par des imp�ratifs �conomiques �vidents) ; est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d'�thique ou de valeurs (sans que cela soit expliqu� par une appartenance religieuse ou culturelle) ; incapacit� de jeter des objets us�s ou sans utilit� m�me si ceux-ci n'ont pas de valeur sentimentale ; r�ticence � d�l�guer des t�ches ou � travailler avec autrui � moins que les autres se soumettent exactement � sa mani�re de faire les choses ; se montre avare avec l'argent pour soi-m�me et les autres; l'argent est per�u comme quelques chose qui doit �tre th�sauris� en vue de catastrophes futures ; se montre rigide  Retour en haut de la page Chez les patients pr�sentant une pathologie addictive, la pr�valence des troubles mentaux est grande. Parmi les pathologies rencontr�es on retient les troubles de l�humeur, de la personnalit� et des troubles d�pressifs. Les troubles dépressifs, accompagnent souvent le parcours des toxicomanes ; troubles pr�existants � la toxicomanie ou troubles qui apparaissent pendant la consommation ou apr�s l�arr�t de la consommation du produit. Le v�cu d�pressif des patients les poussent souvent aux suicides ou des conduites � risque. Parmi les m�canismes incrimin�s dans l�apparition des troubles d�pressifs on d�c�le les interf�rences biochimiques entre les neurom�diateurs impliqu�s dans le processus addictif et les substances psychoactives. Les troubles anxieux, se manifestent le plus souvent dans les phases d�abstinence ou pendant les cures de sevrage ; tr�s fr�quentes dans le cas des opiac�s et de l�alcool, ces troubles apparaissent aussi dans le cas des autres substances. Le recours abusif ou la prescription massive des anxiolytiques � surtout les benzodiaz�pines � a comme cons�quence une d�viation de l�utilisation th�rapeutique des benzodiaz�pines. La plupart des toxicomanes ont souvent recours aux benzodiaz�pines afin de palier les �tats de manque et les crises d�anxi�t� ; dans les phases de descente, souvent p�nibles et difficiles � supporter les toxicomanes font appel aux anxiolytiques. L�usage d�tourn� des benzodiaz�pines - Tranx�ne, Rohypnol � n�cessite une grande vigilance de la part des prescripteurs. Chez certains h�ro�nomanes, l�h�ro�ne repr�sente une tentative d�autom�dication. En fin, la pr�valence des troubles obsessifs-compulsionnels, reste souvent sous-estim�e. Les états confusionnels sont favoris�s par les polytoxicomanies et/ou par la brutalit� du sevrage. Les patients sont souvent d�sorient�s temporo-spatial, obnubil�s. Il ne faut pas occulter qu�en dehors de la toxicologie intrins�que des substances psychoactives, les �tats confusionnels peuvent �tre imput�s aux �tats post-traumatiques ou post-infectieux (diff�rents abc�s, forme neurologique du SIDA). Les états psychotiques, soul�vent la question de l�interaction entre un toxicomane et une substance psychoactive. Le tableau clinique prend la forme des troubles dissociatifs � schizophr�nie � ou de d�lire chronique. On le r�p�te, il faut faire la diff�rence entre les �tats pr�psychotiques accentu�s par la prise de la substance psychoactive et les pharmacopsychoses induites par la prise de ces m�mes substances. Les schizophr�nes ont une attirance prononc�e pour les drogues dysleptiques � cannabis ou LSD � qui favorisent l�introspection. Pour cette cat�gorie de patient l�abus de substances psychoactives peut s�inscrire dans une d�marche d�autom�dication, de traitement des angoisses et de l�anh�donie psychotique. Certains schizophr�nes pr�f�rent �tre soign�s comme toxicomanes plut�t qu�au titre de la psychose.